Os planos de saúde são uma opção essencial para muitos brasileiros, oferecendo acesso a cuidados médicos privados e complementando o sistema público de saúde. No entanto, é comum que os consumidores enfrentem dificuldades e dúvidas sobre seus direitos em relação aos planos de saúde. Este artigo explora os principais direitos dos consumidores de planos de saúde, como garanti-los e o que fazer em caso de problemas com o serviço prestado.
O que São Planos de Saúde?
Os planos de saúde são contratos que garantem a prestação de serviços médicos e hospitalares por uma rede credenciada. Eles podem ser individuais, familiares, coletivos por adesão ou empresariais, cada um com características específicas. No Brasil, os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme a Lei nº 9.656/1998, que define os direitos e deveres tanto das operadoras quanto dos beneficiários, bem como pelo Código do Consumidor Lei nº 8.078/1990 e Constituição Federal de 1988.
Quais são os Principais Direitos dos Consumidores de Planos de Saúde?
Os consumidores de planos de saúde têm uma série de direitos assegurados por legislação específica e regulamentos emitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Abaixo estão alguns dos direitos mais importantes:
Os consumidores têm direito a receber informações claras, precisas e completas sobre o plano de saúde contratado, incluindo cobertura, carências, rede credenciada, formas de acesso aos serviços, reajustes e exclusões. A transparência deve ser garantida desde a fase pré-contratual.
2. Cobertura Mínima Obrigatória
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina uma lista mínima de procedimentos, exames e tratamentos que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir, e qualquer exclusão ou limitação deve ser informada claramente no contrato. Isso inclui consultas, exames, internações, cirurgias e tratamentos específicos, como quimioterapia e hemodiálise. Inclusive escrevemos um artigo detalhando as situações que a justiça considera abusiva negativa pelo plano de saúde de fornecer medicamento, tratamentos, cirurgias, entre outros. Para acessar o artigo e saber mais clique aqui.
3. Respeito aos Prazos Máximos de Carência
Planos de saúde podem impor períodos de carência para alguns procedimentos, mas esses prazos são limitados pela ANS. Por exemplo, a carência máxima para urgências e emergências é de 24 horas, para partos a termo é de 300 dias, e para outros procedimentos é de 180 dias.
4. Direito a Atendimento de Urgência e Emergência
Todos os planos de saúde são obrigados a garantir atendimento de urgência e emergência a partir de 24 horas após a contratação do plano, inclusive nos períodos de carência. Isso inclui casos de risco imediato à vida ou à saúde.
5. Direito à Portabilidade de Carências
Os consumidores podem mudar de plano de saúde ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência, desde que atendam aos requisitos estabelecidos pela ANS, como estar em dia com as mensalidades e ter cumprido os prazos mínimos de permanência no plano anterior.
6. Direito a Cobertura de Doenças e Lesões Preexistentes
Planos de saúde não podem recusar a cobertura de doenças ou lesões preexistentes, embora possam impor Cobertura Parcial Temporária (CPT) para procedimentos relacionados a essas condições por até 24 meses. A Cobertura Parcial Temporária somente pode suspender cobertura assistencial para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. Os demais procedimentos, meso que relacionados a doença ou lesão preexistentes, devem ser cobertos.
7. Direito ao Limite de Reajuste de Mensalidades
Os reajustes de mensalidades devem ser claros e previamente informados. Para planos individuais e familiares, os reajustes são regulados pela ANS, enquanto para planos coletivos, os reajustes são negociados entre as partes, mas devem ser comunicados com antecedência. Para planos coletivos, os reajustes devem estar previstos no contrato. Além disso, o judiciário vem atuando no sentido de reconhecer os mesmos deveres aos planos coletivos impostos aos planos individuais e limitando cláusulas que preveem aumentos considerados abusivos.
Regras de Reajuste por Faixa Etária
Os reajustes por mudança de faixa etária são permitidos, mas devem seguir as regras estabelecidas pela ANS e estar claramente descritos no contrato. A prática de reajustes abusivos pode ser contestada.
Reajustes Anuais e Abusivos
Os reajustes anuais dos planos individuais e familiares são regulados pela ANS. Reajustes abusivos podem ser denunciados aos órgãos de defesa do consumidor e à ANS.
Para saber mais sobre a revisão de reajuste indevido de mensalidade de planos de saúde e o direito a restituição acesse o artigo sobre o assunto que escrevemos clicando aqui.
Planos de saúde devem oferecer cobertura e atendimento adequado para pacientes com necessidades especiais, incluindo tratamentos e terapias específicas.
Os consumidores têm direito à continuidade do tratamento em curso, mesmo que mudem de plano ou operadora, especialmente em casos de doenças graves ou tratamentos de longa duração.
10. Tratamentos de Alta Complexidade
Os planos de saúde devem cobrir tratamentos de alta complexidade, incluindo cirurgias, quimioterapias e radioterapias, conforme previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
11. Cancelamento e Rescisão de Contratos
Os consumidores podem cancelar o plano de saúde a qualquer momento, observando o prazo de aviso prévio estipulado no contrato. Em caso de rescisão antecipada, pode haver cobrança de multa contratual.
12- Proteção contra Rescisão Unilateral pelo Plano de Saúde
As operadoras só podem rescindir unilateralmente o contrato em casos específicos, como fraude ou inadimplência do consumidor. A rescisão deve ser precedida de notificação. Inclusive escrevemos um artigo detalhando as situações em que a justiça concede direito ao consumidor de reativar um plano de saúde que foi cancelado indevidamente pela operadora de plano de saúde. Para acessar o artigo clique aqui.
Como Reclamar e Fazer Valer Seus Direitos?
Utilize os Canais de Atendimento da Operadora
Em caso de dúvidas ou problemas, utilize os canais de atendimento da operadora para buscar soluções. Tenha em mãos o número de protocolo de atendimento.
Solicitação por Escrito
Em caso de negativa, peça à operadora do plano de saúde que forneça a justificativa por escrito. Este documento é essencial para formalizar uma reclamação.
Órgãos de Defesa do Consumidor
Os consumidores podem recorrer aos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, para registrar reclamações e buscar soluções para problemas com planos de saúde.
Como Registrar uma Reclamação na ANS
Reclamações contra planos de saúde podem ser registradas na ANS através do site, telefone ou pessoalmente. A ANS atua na mediação de conflitos e fiscalização das operadoras. Se a operadora não resolver o problema, registre uma reclamação na ANS através do site (https://www.gov.br/ans/pt-br) ou pelo telefone 0800 701 9656.
Acompanhe as Normas da ANS
Mantenha-se atualizado sobre as normas e regulamentos da ANS, que podem impactar diretamente seus direitos como consumidor de plano de saúde.
Guarde Documentos e Comprovantes
Guarde todos os documentos, contratos, comprovantes de pagamento e comunicações com a operadora de saúde. Isso pode ser crucial em caso de disputas.
Ação Judicial
Em casos graves ou de difícil resolução, considere buscar orientação de um advogado especializado em direito do consumidor para ingressar com uma ação judicial.
Dicas para proteger os direitos dos consumidores de plano de saúde
- Leia o Contrato com Atenção: Antes de assinar, certifique-se de entender todas as cláusulas do contrato, especialmente as relacionadas à cobertura e carência.
- Mantenha a Documentação em Ordem: Guarde todos os documentos, recibos e correspondências trocadas com a operadora do plano de saúde. Eles podem ser essenciais em caso de disputa.
- Conheça a Rede Credenciada: Verifique periodicamente a rede credenciada e as coberturas oferecidas para garantir que atendem suas necessidades e as de sua família.
- Fique Atento aos Reajustes: Acompanhe os reajustes das mensalidades e certifique-se de que estão de acordo com as normas da ANS.
Casos Especiais e Decisões Judiciais
Exemplos de Decisões Favoráveis aos Consumidores
Há diversos exemplos de decisões judiciais que garantem os direitos dos consumidores, como a obrigatoriedade de cobertura de determinados tratamentos, proibição de reajustes abusivos com restituição dos valores ao consumidor, reativação de planos cancelados indevidamente, condenação de planos a indenizar o consumidor por falhas nos diagnósticos e tratamentos.
Usuais são os casos em que o consumidor necessita de um tratamento caro, para ou com uma condição rara. A operadora do plano de saúde nega a cobertura, alegando que o tratamento não estava no rol da ANS. Com orientação jurídica consumidor consegue uma liminar na Justiça, obrigando o plano a cobrir o tratamento imediatamente.
Para saber mais sobre o que fazer em casos de negativa de tratamento, medicamento, cirurgia ou outro pelo plano de saúde acesse o artigo que escrevemos sobre o assunto clicando aqui.
Jurisprudência Relevante
A jurisprudência tem evoluído para proteger os direitos dos consumidores, reconhecendo a importância de acesso a tratamentos e a transparência das operadoras de planos de saúde.
Principais leis que protegem os consumidores de planos de saúde
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Regula o setor de saúde suplementar no Brasil, estabelecendo regras sobre cobertura, carência, reajustes e rescisão de contratos.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Aplicável aos contratos de planos de saúde, garante direitos fundamentais como direito à informação, proteção contra práticas abusivas e a reparação de danos.
- Resoluções da ANS: Diversas resoluções normativas detalham e regulamentam aspectos específicos da prestação de serviços pelas operadoras de planos de saúde, como a RN 428/2017, que estabelece a cobertura mínima obrigatória.
Conclusão
Os direitos dos consumidores de planos de saúde são amplos e visam proteger o acesso a serviços de saúde de qualidade. É fundamental que os consumidores conheçam e exijam esses direitos para garantir um atendimento adequado e evitar abusos por parte das operadoras de planos de saúde.
Em caso de dúvidas ou dificuldades, buscar orientação jurídica pode ser essencial para a proteção de seus direitos. Compreender e garantir os direitos dos consumidores de planos de saúde é crucial para assegurar um atendimento digno e de qualidade, promovendo a saúde e o bem-estar de todos os beneficiários. Nossa equipe de advogados especializados está pronta para ajudar você a entender seus direitos. Ficou com alguma dúvida sobre esse artigo? Entre em contato conosco.
