Plano de saúde pode se negar ao fornecer medicamento, custear exames, cirurgias, internação, fornecer materiais necessários para tratamentos? Saiba que esse tipo de situação é muito comum. Porém a resposta negativa de plano de saúde pode ser revertida em muitos casos. Saiba mais no artigo que elaboramos.
No Brasil, o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, e os Planos de Saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando um plano de saúde nega cobertura para determinado tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito a recorrer dessa decisão.
Plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento?
É muito comum dos planos de saúde se negarem a fornecer determinado medicamento, principalmente em caso de alto custo. Na maioria dos casos a justificativa é de que o medicamento solicitado não consta no rol de medicamentos obrigatórios da ANS. Outra justificativa do plano de saúde é de que o tratamento é experimental. Também há situações em que o Plano de Saúde justifica dizendo haver cláusula contratual de negativa de cobertura.
Entretanto, fique atento, o entendimento atual da justiça determina que os planos de saúde devem fornecer todos os medicamentos necessários que forem prescritos pelo médico para o tratamento do paciente.
Caso o medicamento não conste no rol da ANS de fornecimento obrigatório, há alternativas, é possível obrigar o Plano de Saúde ao fornecimento. Para isso é necessário comprovar que existem estudos científicos atestando a eficácia do medicamento ou tratamento. Outra forma é caso exista recomendação pela Comissão de Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Em último caso, é possível exigir demonstrando a existência de recomendação de um órgão internacional de incorporação de tecnologias também aprovadas por órgãos similares nacionais.
Plano de saúde pode se negar a fornecer tratamentos, realizar cirurgias?
Pelo entendimento atual do STJ é considerada abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Uma vez que o consumidor assinou o contrato que não prevê exclusão da doença para qual foi requisitado o tratamento o plano de saúde não pode negar-se a fornecer o tratamento solicitado.
Caso procedimento for de urgência ou emergência é possível conseguir em poucos dias decisão na justiça obrigando o plano de saúde a realizar o tratamento ou cirurgia . Para isso, entretanto, consumidor precisa dispor da documentação necessária para dar entrada no processo:
- Laudo médico justificando a necessidade de tratamento, ou cirurgia de urgência/emergência com a descrição dos motivos;
- Comprovante da negativa do Plano de Saúde;
- Documentos pessoais do consumidor e da relação com o Plano de Saúde como comprovantes de pagamentos, contrato.
É preciso deixar muito claro que o Plano de Saúde não pode limitar em contrato os tratamentos ou medicamentos possíveis para a cura de determinada doença. Os planos de saúde somente podem limitar em contrato quais doenças serão cobertas pelo plano ou não.
Plano de saúde pode negar internação no período de carência?
Importante saber que todo o tratamento de urgência e emergência necessários para o paciente devem ser fornecidos pelo plano de saúde. Pode acontecer de uma internação se necessária durante o período de carência. Em uma situação assim é muito comum o plano de saúde negar a cobertura.
Entretanto, é pacífico o entendimento no judiciário de que o plano de saúde é obrigado a cobrir todo o tipo de tratamento, inclusive internação que for necessário para o tratamento do paciente. É importante destacar que mesmo se a internação ocorrer ainda no prazo de carência definido em contrato o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os gastos. Havendo negativa de cobertura em uma situação de emergência o consumidor tem direito a restituição de todos os valores gastos com a internação.
O Plano de Saúde Pode Negar Tratamento Domiciliar?
Vamos explorar em detalhes as condições sob as quais um plano de saúde pode ou não negar o tratamento domiciliar. O tratamento domiciliar, também conhecido como home care, envolve a prestação de serviços médicos na residência do paciente. Esses serviços podem incluir cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, e outras modalidades de tratamento que seriam realizadas em um hospital ou clínica, mas que, por diversas razões, são mais adequadas no ambiente domiciliar.
Regras e Cobertura dos Planos de Saúde
A primeira questão a ser verificada é se o contrato do plano de saúde inclui ou exclui explicitamente o tratamento domiciliar. Muitos contratos de planos de saúde possuem cláusulas específicas que detalham as condições de cobertura para o home care.
Em quais situações a negativa de tratamento domiciliar pode ser contestada?
Existem várias situações em que a negativa pode ser contestada judicialmente ou administrativamente, principalmente quando há recomendação médica e necessidade comprovada.
1. Indicação Médica:
- Se um médico atestar que o tratamento domiciliar é essencial para o paciente e faz parte do tratamento adequado, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
2. Princípio da Dignidade Humana:
- A negativa de um tratamento necessário pode ser vista como uma violação do princípio da dignidade humana e do direito à saúde garantido pela Constituição Federal.
3. Decisões Judiciais:
- Há inúmeras decisões judiciais que obrigam planos de saúde a fornecerem tratamento domiciliar quando comprovada a necessidade médica. A jurisprudência vem se posicionando no sentido de proteger o direito do paciente ao tratamento adequado. Inclusive, recentemente no julgamento do Recurso Especial nº 2.096.898 – PE , a Ministra Nancy Andrighi reafirmou que as decisões médicas devem ser respeitadas e que a recomendação de home care não se trata de nenhum luxo, mas sim da necessidade de muitos pacientes. Portanto faz parte do direito a dignidade, e do direito a saúde o tratamento doméstico quando recomendado.
Caso Prático 1: Negativa de Home Care para Idoso:
- Dona Maria, uma idosa com mobilidade reduzida, teve o home care negado pelo seu plano de saúde, apesar da recomendação médica. Com a ajuda de um advogado, ela entrou na Justiça e conseguiu uma liminar que obrigou o plano a fornecer o tratamento domiciliar.
Caso Prático 2: Tratamento para Paciente com Doença Crônica:
- João, diagnosticado com uma doença crônica que requer cuidados contínuos, teve o home care negado. Após registrar uma reclamação na ANS e reunir toda a documentação médica, ele conseguiu reverter a decisão da operadora.
Quais são as negativas mais comuns dos planos de saúde?
Os Planos de Saúde podem negar-se a fornecer medicamento e a realizar tratamentos mais diversos, entretanto nos casos que acompanhamos vemos como sendo os mais comuns:
- Negativa de cobertura para fornecimento de órteses e próteses;
- Negativa de fornecimento de medicamentos infusionais (ministrados na veia) como os imunobiológicos;
- Limitação indevida de tempo de internação ou tratamento;
- Negativa de fornecimento de home care;
- Negativa de procedimentos que não estariam no rol da ANS como eletroconvulsioterapia.
- Negativa de cobertura para mastectomia bilateral radical para transgênero;
- Negativa de cirurgia bariátrica;
- Negativa de petscam, para o tratamento de câncer;
- Negativa para tratamentos de doenças alegando preexistência;
O plano de saúde deve comprovar por meio de processo administrativo junto a ANS para poder negar tratamento por preexistência.
Plano de saúde pode negar tratamento que não conste no rol da ANS?
Essa é uma das justificativas frequentes dos planos de saúde para a negativa de tratamento. É considerada abusiva, inclusive cláusula que limite determinado tipo de tratamento. Os planos de saúde podem limitar em contrato as doenças cobertas. Entretanto, uma vez que a doença do segurado esteja sob cobertura o plano de saúde deve fornecer o tratamento recomendado pelo médico. Pode ocorrer de que esse tratamento não conste no rol da ANS.
Contudo, havendo justificativa do médico e comprovação científica de que o tratamento indicado é o mais eficaz, a operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento. Portanto a negativa de plano de saúde com base em justificativa de que o tratamento recomendado pelo médico não consta no rol da ANS pode ser revertida com ação judicial.
O que posso fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Se o seu plano de saúde negar o tratamento, cirurgia, medicamento siga os passos abaixo:
- Solicite a Negativa por Escrito:
- Exija que a operadora forneça a justificativa da negativa por escrito. Isso é importante para a formalização de futuras contestações.
- Reúna Documentação Médica:
- Colete todos os documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento domiciliar, incluindo laudos, receitas e relatórios médicos.
- Entre em Contato com a ANS:
- Registre uma reclamação na ANS. A agência pode mediar a situação e pressionar a operadora para rever sua decisão.
- Consulte um Advogado:
- Procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá orientá-lo sobre os passos legais a serem tomados e, se necessário, mover uma ação judicial contra a operadora.
- Ação Judicial:
- Se necessário, ingresse com uma ação judicial para garantir o seu direito ao tratamento domiciliar. A Justiça tem sido favorável aos pacientes em muitos casos similares.
Para contestar uma negativa de plano de saúde o beneficiário pode seguir os seguintes passos:
- Reunião de Documentação: O primeiro passo é reunir a documentação relacionada ao caso, incluindo laudos médicos, exames, prescrições médicas fornecidos pelo médico do paciente.
- Contato com o Plano de Saúde: O beneficiário deve entrar em contato com o plano de saúde para obter esclarecimentos sobre a negativa.
- Pedido de Reconsideração: Se o contato inicial não resolver a questão, o beneficiário pode formalizar um pedido de reconsideração por escrito ao Plano de Saúde, anexando toda a documentação relevante. É importante manter uma cópia dessa comunicação.
- Agência Reguladora: Se o plano de saúde mantiver a negativa, o beneficiário pode recorrer à ANS. A agência tem o papel de regular o setor de Planos de Saúde e pode mediar disputas entre os beneficiários e as operadoras.
Se as etapas anteriores falharem, o beneficiário pode buscar a via judicial para garantir seu direito à cobertura do tratamento ou procedimento. Nesse caso, é recomendável procurar um advogado especializado em direito à saúde para orientação adequada. É importante ressaltar que cada caso é único e pode ter suas particularidades. Portanto, é fundamental buscar orientação jurídica específica para lidar com a situação de forma adequada.
Primeiro passo é o consumidor entregar ao seu plano de saúde um requerimento para receber por escrito a negativa de fornecimento do remédio ou tratamento. O plano de saúde é obrigado a entregar essa negativa por escrito dentro do prazo previsto na legislação estadual.
Outra documentação importante é o laudo médico que precisa constar a recomendação justificando porque tal medicamento ou tratamento é meio mais eficaz para o caso do paciente. Obter ao menos dois orçamentos do medicamento ou tratamento o qual foi negado pelo plano de saúde o fornecimento. Além disso, reúna o contrato, comprovantes de pagamento e documentos pessoais do titular do plano.
Conclusão
A negativa de tratamento domiciliar por parte do plano de saúde é uma questão complexa que envolve a análise do contrato, das regulamentações da ANS e da necessidade médica do paciente. É essencial estar bem informado sobre seus direitos e buscar orientação jurídica quando necessário.
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